不可不知的病历知识

文章来源:互联网 时间:2019-04-18
中南大学湘雅二医院病案室苏亚平彭晓红

  现在病历越来越被人们所重视,医保报销、商业保险、法医工伤鉴定、出生证明补办等场合都需要使用病历。掌握以下病历知识,将给您的工作生活省去一些不必要的麻烦。

  要知道病历所包括的内容病历除了医务人员在医疗活动过程中写下的文字、符号外,还包括做手术画的图表、X线片、CT片、核磁共振片、手术后的病理切片、皮肤或淋巴结活检的病理报告、骨髓穿刺结果报告、肾肝肺等器官穿刺结果报告、血液生化和血常规以其大小便的结果等。病历分为门(急)诊病历和住院病历。门诊病历由患者自己保存,而住院病历在患者出院后由医院统一保存。

  正常的检查结果也要保存有人认为正常的检查结果无须保存,这种想法是不对的。如系统性红斑狼疮,有的病人开始起病时小便是正常的,一个月后化验小便有了蛋白,这说明出现了肾损害,治疗方案和药物也得改变。住院后患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果都是很重要的诊疗依据,一定要保管好。

  看小病也要记病例有患者认为小病小痛,开一点药,写不写病历无所谓,有的医生图省事也不写了。这样做对病人的健康很不利。因为每种病在不同时间、不同阶段有不同的表现,而且每一次不一定是同一个医生看病,即便是同一个医生,也不一定记得化验结果和病情。做好记录才能为医生提供有价值的参考,以便连续和有效地开展治疗。一些治疗时间长的病,轻的如痤疮,重的如肿瘤,都需要系统治疗。病历记录了病情的发展和用药,再次看病可作为参考,便于治疗。

  病历要保密病历属于私人档案,有保密性。我国对病历的保存和复印复制有严格的规定。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅某患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还,不得泄露患者隐私。

  在治疗、报销、鉴定时常常需要复印患者的住院病历,在复印时应该准备相关的文件和材料。如申请人为患者本人,应当提供本人的有效身份证明。如申请人为患者代理人,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料等。如申请人为保险机构,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。如公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料,医疗机构会在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。


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